網膜静脈分枝閉塞症(もうまくじょうみゃくぶんしへいそくしょう)、網膜中心静脈閉塞症(もうまくちゅうしんじょうみゃくへいそくしょう)、眼底出血の治療

当院では、網膜静脈閉塞症の治療に多くの経験があり、自信を持って治療に臨んでおります。「眼底出血」といわれた方は、この病気であることが多々あります。

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網膜静脈閉塞症には、根の部分が閉塞する網膜中心静脈閉塞症(もうまくちゅうしんじょうみゃくへいそくしょう)と、一部が閉塞する網膜静脈分枝閉塞症(もうまくじょうみゃくぶんしへいそくしょう)(ないしは、網膜静脈枝閉塞症)があります。

以下は大高功個人の考えであり、他院の先生のお考えを否定するものではないことをご了解下さい。また、横浜相鉄ビル眼科医院の他のドクターが私の考え以外の事を述べることがあるかもしれないこともご了解下さい。院内で無理に考えを統一しておりません。(先生によっておっしゃることが違うというのは、それだけ難しい病気だということです。おそらく神様にしか正解がわからないんでしょう)。

網膜中心静脈閉塞症と網膜静脈分枝閉塞症を根本的に分けて考える必要があります。


網膜中心静脈閉塞症は・・・


軽度のものなら再開通する可能性がありますから、内服のみで経過を見ます。

ですが、重度のものは、視力の回復が非常に難しく、残念ながら今の視力の維持がせいいっぱいだと思っていただいたほうが良いと思います。視力が維持できれば実は良いほうで、急速な勢いで血管新生緑内障に進展して失明にいたる症例も多々ありますので、そうならないように、早期にレーザー治療をしっかり施行することが非常に大切です。

その上で、少しでも良くなる可能性を探りたければ、リスクや視力が向上しないことを覚悟で、アバスチンの硝子体内注射や硝子体手術をどんどん積極的にやっていく、という流れが良いと考えます。

当院ドクターは網膜中心静脈閉塞症にも豊富な治療実績を持っておりますので、いつでも受診して下さい。

簡単ですが、網膜中心静脈閉塞症の話はこれで終了とさせていただきます。


網膜静脈分枝閉塞症は・・・


網膜静脈分枝閉塞症で視力(=中心視力)が徐々に低下するメカニズムは・・・

@網膜静脈分枝閉塞症が起こると、静脈が詰まるので、帰り場所を失った静脈血が血管外に出てくる。

A出てきた血の水分が網膜に蓄積すると(浮腫、ふしゅと読みます)、そこの網膜の機能が落ちる。紙が水を吸うとそこには字が書けなくなり、紙としての機能をはたさなくなるのと同じ。最初は中心部以外の部分に起こることが多いので、その場合は、機能が落ちた部分の視界に違和感を感じることがあるが、感じないこともある。中心視力は保たれる。

B水分の蓄積が増えているなら当然、たとえ増えなくとも横ばいならば、水が徐々に拡大してきて中心部に達する(黄斑浮腫、おうはんふしゅ、と読みます)。そうなると、中心視力が低下し始める。紙が一度水を吸ったら、その水がどんどん広がるのと同じ。

Cその後早期に中心部の水が引けば中心視力がそれなりに回復するが、長期にわたって水があると、網膜の機能自体がだめになってしまうので、水が引いても視力があまり回復しない。紙が濡れてもすぐにアイロンで乾かすとなんとか使える状態になるが、長期にわたって濡れたままにしておくとぼろぼろになって再起不能になるのと同じ。

です。なので、中心視力が低下した、すなわち、黄斑浮腫を合併した網膜静脈分枝閉塞症の治療の方針は、

「中心部に蓄積した水分を少しでも早く引かすこと。」

につきるといえます。


治療方法は、

@内服
Aレーザー治療
B抗VEGF薬(アイリーア、ルセンティス、アバスチン)の硝子体内注射
C硝子体手術

があると考えて下さい。

@は効果としては地味ですが、効果はありますので、基本と考えます。

Aのレーザー治療を一番のベースに考えています。

Bの抗VEGF薬の硝子体内注射は横浜相鉄ビル眼科医院では希望者には積極的にやっています。抗VEGF薬はものすごく有効です。詳しくは、以下に述べます。

Cの硝子体手術は、個人的には効果が不安定と感じるので最初からやるものではないと考えますが、以下の患者さんの体験談のように、ものすごい効果を発揮することもあります。

私個人は、黄斑浮腫を伴う網膜静脈分枝閉塞症対しては、レーザー治療を基本として、様子をみて黄斑浮腫の引きが悪ければが抗VEGF薬の注射。抗VEGF薬の注射を繰り返しても引かないような症例には硝子体手術、という流れが最適、と考えておりますし、実績もあると自負しております。


レーザー治療について


旧来のレーザーとは、「後で悪い新生血管が生えてきてわるさをしないように患部を焼いてつぶしておく」治療法であったと思います。これはこれで良いのですが、レーザーで強く焼くとその部分が視野欠損になるのが最大の問題で、調子に乗って患部をどんどん焼いていくと、大きな視野欠損が生じることがあります。

私たちはそこをもっともっと掘り下げて考え、もっと前向きの、「少しでも早く出血をなくならすためのレーザー治療を施行する。同時に、後で悪い新生血管が生えてきて悪さをするのも防いでおく。視野欠損の副作用を最大限に抑えながら。」という治療法を自分なりに追求し、それなりの答えを得ていると自負しております。

内服のみで経過観察、と、多くの教科書にあります。私自身、昔は教科書どおり内服のみで経過観察しておりましたが、悪化する患者さんが多く、たいへんつらい思いをしておりました。ある時に某先生からの助言でレーザーをうつようになり、うってない時代の患者さんと比較したところ、うったほうが圧倒的に成績が良く、打ち方をしっかりやれば、レーザーをうったほうがいいという結論に到達しております。

最近は最初から硝子体手術を勧める流れが眼科界で見られます。私は個人的には硝子体手術は大好きな治療法ですし、もちろん私はこれは否定しません。以下の患者さんの体験談のように、実際に効果があることもあるわけですが、

●実際にレーザー治療で喜んでいただいている多くの患者さんがいらっしゃること。私個人の治療では、1年後の視力の向上率95%ぐらいを達成していること(私が診るのはほとんど他の病院で治らなかった方なので、なってから時間がたっている症例も多いので、100%はさすがに無理と考えますが)

●それまで他院での内服治療で落ち続けていた視力が私の治療で向上し始める、ないしは向上しないまでも下げ止まっることが多く、一部の眼科医の言う「レーザー治療をやっても放置と同じだ」とはとても考えられないこと。患者さんも同じ事を言ってくれます

●時々ですが、網膜静脈閉塞症になって他院で硝子体手術を受けたが良くならないとか、さらに悪化したということでセカンドオピニオンを聞きたいという患者さんが来院されること

●硝子体手術は、時として大きな合併症(感染、網膜剥離など)を伴うこと。

●やっぱり手術は怖いと思うのが普通の患者さんの心理である。

●硝子体手術を強く推薦するドクターはレーザーを否定することが多いが、これらのドクターが言うところのレーザーとは、旧来の「後で悪い新生血管が生えてきてわるさをしないように患部を焼いてつぶしておく」ためのレーザーであって、「少しでも早く出血をなくならすためのレーザー治療を施行する。同時に、後で悪い新生血管が生えてきて悪さをするのも防いでおく」というレーザーではないこと

を考えると、まずはレーザー治療を試してみて、その後アバスチン、それがだめなら手術、という流れがもっとも自然と考えます。


下の患者さんの場合をご覧ください。

発症から1ヶ月の写真です。

最初、視力が1.2で問題なかったので、内服のみで経過を見ておりました。しかし残念ながら網膜のむくみが徐々に拡がってきて、視力が0.8に下がりました。こうなると私の経験上、内服のみで視力が元に戻る事は100%絶対にありません。むしろ、視力がおちる一方です。

私はこういうタイミングでレーザーを打ちます(これ以前だと、内服だけで自然に治ることも期待できますので、我慢します。もちろん、患者さんの同意があれば早期のレーザーを施行しますが)。

上はレーザー後の写真です。あまり中心部の近くまでうつと、うったところに視野欠損感が出ることがありますので最近ではもう少し少なめにうっていますが。

出血部にはレーザーをうつな、と言う先生もいらっしゃいますが、私は、出血部にもレーザーを入れます。昔は出血部を避けてまわりだけにぱらぱらとレーザーをうっていましたが、そんなしょぼいレーザーではぜんぜん効きません。白く点々となっているところがレーザーをうったところです。

その結果、出血とむくみが徐々に回復し、

上の写真のようにきれいになり、視力が1.2に戻りました。患者さんにはたいへん喜んでもらえました。

上の症例のような、視力が落ち始めた患者さんを多数治療した経験に基づき、自信をもってレーザー治療をお勧めしています。最近はこの病気に対し、硝子体手術を施行することも拡がりつつありますが、レーザーのみで治療しうる症例はやはりレーザーで治療し、レーザーでどうしようもない症例に対し、他に選択肢がないために硝子体手術を施行するもの、と考えております。この疾患でお悩みの方は、ご相談ください。

なお、視力が低下し始めた網膜静脈閉塞症の患者さんへのレーザー治療の有効性に関しては、

http://www.nei.nih.gov/neitrials/viewStudyWeb.aspx?id=64

にはっきりと示されています。

多くの患者さんをレーザー治療群と無治療群に分けて、どっちがよいかを調査した結果です。この手法はEBM(evidenced based medicine)といって、我々医師が治療を選択するときの基本中の基本です。

これはアメリカのNEI、すなわち、アメリカ合衆国国立眼研究所における調査によるもので、世界で最も信頼するに値するデータです(日本好きの私ですが、こういう患者さんを実験台(!)に使った研究では、やはりアメリカはすごいです)。

横浜相鉄ビル眼科医院での網膜静脈閉塞症に対するレーザー治療に関しては、治療を受けた患者さんのカルテのビデオをご覧ください。


網膜静脈閉塞症の患者さんからよくある質問  抗VEGF薬の硝子体内注射について。特に、アバスチンに関する。


Q 先生、アバスチンとルセンティスやアイリーアの作用や副作用の違いはありますか

ないですね。同じです。以下の作用や副作用に関する話は、ルセンティスもアイリーアも全く同じで、アバスチン特有のものではありません。

効果も、ルセンティス、アイリーア、アバスチン、すべて同様ですね。

Q 先生、アバスチンってなんですか?

アバスチンは抗がん剤として使用されている薬剤です。

Q 目に注射なんて、痛くないですか?怖くないですか?麻酔はどうするのですか

麻酔は点眼のみです。目の表面は点眼麻酔がとてもよく効きますので、ほとんどのケースで痛みは全くなし、のようですよ。体の表面には痛点といって、痛みを感じやすいところがありますので、たまたまそこにあたった場合のみ、少々の痛みを感じるようですが、それでも「私次回から絶対にムリ」、みたいにはならないですね。

Q 抗がん剤がなぜ網膜静脈閉塞症+黄斑浮腫に効くのですか?抗がん剤を目にうつなんて怖くないですか?

アバスチンには、血管からの水漏れを押さえる効果と、血管が新しくできるのを抑える効果があります。簡単に言うと、血管が本来持っている機能以外の活動をすることを抑えてくれお薬なんでしょうね。

がんの活動を抑えるには、その中で血管がどんどん新しくできていくのを抑えることが有効なので、アバスチンというお薬が開発されました。

そのお薬には血管からの水漏れを抑える作用もあるので、黄斑浮腫に対しては、血管透過性を抑える、すなわち、血管からの水漏れを抑える目的でアバスチンを使ったところ、予想通り有効でした。

こういうわけです。

「抗がん剤を目にうつ」と考えると怖いですが、そうではなくて、「血管に作用してくれるお薬があって、それを抗がん剤として使っているけど、目の病気にも使えるんだ」と考えると、とてもありがたく思えてきます。

アバスチンは、自分にとっては魔法のお薬です。自分が網膜静脈閉塞症になってもかならずうちます。体内に点滴するわけではありませんので、全身に対する副作用は、よほどの特異体質でない限りは出ないようです。

Q アバスチンの副作用として脳梗塞があると聞きました。その点は大丈夫ですか?

医療の現場では、時に非常に非科学的な議論がされています。

目と脳が近いから、脳梗塞になる??

脳梗塞というのは、「脳の動脈が血栓で詰まる事」です。

目に打ったアバスチンの一部は確かに目の静脈で回収されるのでしょう。

静脈に乗ったアバスチンは、脳の動脈を経由することなく、心臓に戻ります。

その後、全身にばらまかれます。

それゆえ、目で回収された薬剤のごくごく一部が脳の動脈に行くわけです。元々の量も極少で、その一部がゆっくり静脈で回収され、さらにそのごくごく一部が脳の動脈に到達する・・・途中で代謝もされるので、限りなくゼロに近いはず・・・それで脳の動脈がつまる??

目の静脈と脳の動脈はご近所ですが、駅のホームから近いけどぐるっと回らないと行けない場所みたいなもので、実際はものすごく遠いのです。

医師ならば、もう少し科学的に考えてもらいたいと思っています。

眼科の患者さんは高齢の方が多いので、アバスチンを打った夜にたまたま脳梗塞になる人もいるのでしょう。そういう人がいたら「アバスチンのせいだ」と大騒ぎしているのだと自分は思っています。

少なくとも、横浜相鉄ビル眼科医院では今まで1万回以上やっていますが、1人もそのようなことになったことがありません。

Q 先生はアバスチンの注射を最初からうつのをどう思われますか?

当院ではアバスチンの眼球内注射も積極的に行っております。黄斑浮腫を軽減してくれる効果が高いので非常に良いお薬ですし、最初からアバスチンの注射もありです。ですが、やはり感染の心配(数千人に1人といわれています)がありますので、

「レーザーと内服のみで様子を見て、しつこくひかない黄斑浮腫がある場合はアバスチン。最初から打つ場合は、ひどい黄斑浮腫の症例」

というのがいいのではないかと考えます。

Q アバスチンの注射は前回打ってからどれぐらいで可能ですか?

これはとても難しい質問なのですが・・・おそらく問題の出ない人には週に1回やっても問題が起こらないと思いますし、実際、患者さんの強い希望で、2週間に1回を5回ぐらい打った人もいます。ですが、やっぱり効果の強いお薬なので、最低でも1ヶ月あけるのを基本としています。

Q アバスチンの注射は横浜でも西伊豆でも可能ですか?

西伊豆にもアバスチンを常置していますが、横浜は1日20人アバスチンをうつなんていうのがざらなので、スタッフがものすごく慣れていますから、アバスチンが希望ならなるだけ横浜にいらしてください。

Q 横浜ではアバスチンの注射は即日可能ですか?

お薬が切れているという突発的な理由が無い限り可能です。

Q アバスチンの治療費を教えてください。

自己負担で3万円程度を見ておいてください。

Q ルセンティスやアイリーアというお薬が認可されていると聞きました。アバスチンとどう違いますか?先生のところではどうしてアバスチンを採用されているのですか?

理由その1 費用

アバスチンを自費(すなわち、10割負担)でうつのとルセンティスやアイリーアを3割負担でうつのとでは、当院の価格設定ではアバスチンのほうが安くなります。なぜこのような逆転現象が起こるかといえば、というのは、ルセンティスの薬価がめちゃめちゃ高いから、かつ、患者さんが治療を受けやすいよう、大高がアバスチンの価格を安く設定しているからです。

理由その2 過去の実績

当院では長年アバスチンを治療に使用してきており、非常に高い効果と安全性を確認しています。ゆえに、ルセンティスやアイリーアがよほどアバスチンを上回る効果が得られるという確証が得られない限り、アバスチンを採用していくつもりです。常にプロの目で過去の実績を冷静に評価して、自分の目にも使ってほしいお薬を患者さんに使うというのが自分たちのやり方です。

理由その3 運用の自由度が高いから

ルセンティスやアイリーアのような保険薬は、保険が通る通らないの問題がありますので、最高でも月に1回、3か月間、ぐらいが限度でしょう。重症の人では、それでは足りないこともあります。その点、アバスチンは保険が関係ないので、病状を見ながら自由に運用ができます。

理由その4 保険行政に負担をかけないから

これは患者さんには関係ない、となるかもしれませんが・・・

昨今の医療費の増大で、保険行政は完全にパンクしています。すなわち、例えば3割の自己負担分以外の7割の部分が多すぎて、国がつぶれそう、みたいなレベルになっているということです。眼科では、ルセンティスやアイリーアがものすご額になっています。

アバスチンは保険行政に1円も負担をかけません。しかも、患者さんの自己負担額も安いです。自分は医療人として、社会に対する影響も常に考えています。自分にとっては、お金の面でもアバスチンを選択しない理由がないわけです。

Q 横浜相鉄ビル眼科医院で、アイリーアやルセンティスの注射は可能ですか?

全く問題なく可能ですよ。希望ならおっしゃってください。自分はアバスチンでないと絶対にだめ、とは思っていません。


網膜静脈閉塞症の患者さんからよくある質問 その他


Q 網膜静脈閉塞症の原因はなんですか?

網膜静脈分枝閉塞症は・・・網膜内の、静脈と動脈の交叉部において、動脈硬化によって静脈が動脈に圧迫されて起こるといわれています。網膜は薄いですが、その薄い中で2つの血管が交差しているので、かたほうが硬くなるともう片方が圧迫されるというわけです。

網膜中心静脈閉塞症は・・・視神経の中で静脈が高度に圧迫されているわけですが、なんでこんなに大切なところにそんな困ったことが起こってしまうのか・・・やっぱりここでも動脈で圧迫されているのでしょうか。患者さんの目を見ても、正直神様のきまぐれをうらめしく思う毎日です。

Q 先生は動脈硬化と言いますが、私は高血圧とか高脂血症とか、そういう動脈硬化を起こす病気は特にないのですが・・・

患者さんを血液検査とかしても、特に動脈硬化が激しく起こる理由の全く無い人がほとんどです。なので、「加齢による自然な動脈硬化」が原因と考えるのが自然なのではないでしょうか。

Q じゃぁなんで私にだけ起こったのですか?

そこが病気の怖いところなんです。病気はほとんどがそうなんですが、みんなに可能性があるのですが、みんなに起こるわけではなくて誰かに起こるのです。神様の気まぐれとしかいいようがないです。しんどいお気持ちお察しします。もちろん私達眼科ドクターも明日なるかもしれないわけです。そうなると失業ですね。

Q 自然な動脈硬化と言いますが、私はまだ20代なのですが・・・

そうなんです。20代も30代も40代も患者さんがいます。若い方も、ほとんど100%近いみなさんが基礎疾患の無い方です。ですが、高齢になればなるほど多いことは確かです。なので、「加齢による自然な動脈硬化が原因だが、特に強い動脈硬化がなくとも、動脈と静脈の交叉部では静脈が常に圧迫されているので、たとえ若い人でも、突発的(原因がないということ)に静脈が閉塞してしまうことがあるのだろう」と個人的には定義したいと考えます。

Q 地元の先生から、レーザーでは治らないと言われました。
Q 地元の先生に、レーザー治療は古いと言われました。
Q 地元の先生に、レーザーでは悪化する、と言われた。
Q 地元の先生に、手術するしかないといわれました。たのですが、先生の治療はレーザーを使ってらっしゃいます。なぜそんな違いがあるのでしょうか?
Q 先生のレーザー治療はどのようにやってらっしゃるのですか?

これに対する回答は、以下の患者さんの体験談のところに、治療例のカルテとともに書いてあります。ぜひご覧下さい。

また、 先にも言いましたが、治療を受けた患者さんのカルテのビデオをぜひご覧ください。

Q レーザー治療は西伊豆でも横浜でも即日可能ですか?

可能です。両方に同じ高性能のレーザー機器を設置しています。

Q 内服のお勧めを教えてください。

これはあくまで個人的な考えがありますが、それは他の先生のご処方と違う場合があります。私達は経験上、私達の考えが正しいと思っていますが、それを科学的に証明する方法がありませんから、ネット上で公開するのに適していないと考えます。また、症例によっても違いますので、来院して聞いていただきますようお願いいたします。

Q 先生のところでは必ず治りますか?

必ず治るということはありません。我々にできることは、

「放置しておくよりも早く黄斑浮腫を引かす」

ということです。早く引けば引くほど視力が向上する可能性が高まるわけですが、それはあくまで可能性が高まったというだけで、必ず視力が上がるとは限らないわけです。

また、静脈が詰まった瞬間から激しい循環障害が起こるわけですから、発病して1分ぐらいですでに多数の神経がやられているはずなんです。なので、全く後遺症が残らないというのはありえないです。

ですが、視力の向上を目指すには、1秒でも早く出血による浮腫を引かせる以外の方法がありません。なので、頑張っているわけです。

こういう医療の限界を知った上で、「より安全な方法で少しでも早く浮腫を引かすのが医療の役目。それでも視力が戻らなければそれはどうしようもない」と割り切れる方に来ていただきたいと思います。そういう方に対して、全知全霊を傾けて頑張りたいと思います。

Q 網膜中心静脈閉塞症も治りますか?

もちろん放置しておくよりも早く出血や浮腫が引くように努力していますし、そのようになっているとは思うのですが、網膜静脈分枝閉塞症と比較して、網膜中心静脈閉塞症はものすごく難しい病気です。

軽度の閉塞ならなんとか後遺症少なく切り抜けられる場合もありますが、高度に閉塞している場合は、失明を防いで矯正視力0.1ぐらいを維持するのがやっとの場合がほとんどです。必死で研究しているのですが・・・視力向上は難しいのですが、緑内障を併発して失明したりとか、そういうのを切り抜ける高度なノウハウを持っております。一度ご相談いただければと思います。


mail: otaka@isao.com

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